研修会 申し込みフォーム3

研修会 申し込みフォーム

定員に達しました時点で受付終了といたします。お早めにお申し込みください。
お申し込みいただいた方には、ご入力いただいたメールアドレスにお申し込み受付結果に関するメールをお送りいたしますので、必ずご確認ください。しばらくしてもメールが届かない場合は、受付できていない可能性がありますので、お手数ですが姫路市在宅医療・介護連携支援センター(TEL:079-295-3330)までご連絡ください。
※携帯のメールアドレスやiCloudのメールアドレスには届かない可能性があります。

研修会のお申し込みは、下記事項をご入力の上、「確認」ボタンを押してください。

*は必須項目です

研修会名 *
お名前(漢字) *
お名前(カナ) *
所属機関名 *
職種 *
電話番号(半角数字入力)*
(ハイフンなし 例:0791234567)
メールアドレス(半角入力)*

※当方から連絡事項等がある場合、ご入力いただきましたメールアドレスにお送りしますので、お間違えのないようにご入力ください。
※携帯のメールアドレスやiCloudのメールアドレスには、届かない可能性があります。


確認のため再度ご入力ください。
質問がありましたらご入力ください(特定の演者に質問したい場合は、演者名も一緒にご記入ください)。
必要な配慮がございましたらご記入ください。

≪例≫車いすスペース、障害者等専用駐車スペース、介助者の同行、手話通訳、要約筆記、点字資料、拡大文字資料、その他(具体的に)

今後、弊センター主催研修会等の案内のメール配信を希望されますか。*

※上記にてご入力いただきましたメールアドレスに案内をお送りします。

ページの先頭へ