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| 研修会名 * |
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| お名前（漢字） * |
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| お名前（カナ） * |
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| 所属機関名 * |
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| 職種 * |
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| 電話番号（半角数字入力）* |
（ハイフンなし 例：0791234567） |
| メールアドレス（半角入力）*
※本研修会の受付完了メールや当方から連絡事項がある場合、ご入力いただきましたメールアドレスにお送りしますので、お間違えのないようにご入力ください。
※キャリアメールアドレス(NTTドコモ、au、ソフトバンク等)やiCloudのメールアドレスでは、自動返信メールが届かない場合があります。
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確認のため再度ご入力ください。
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| 参加方法について *
※新型コロナウイルス感染症予防対策のため、できるだけ、オンライン（ＺＯＯＭ）でのご参加をお願いいたします。
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| 質問がありましたらご入力ください（特定の演者に質問したい場合は、演者名も一緒にご記入ください）。 |
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| 必要な配慮がございましたらご記入ください。
≪例≫車いすスペース、障害者等専用駐車スペース、介助者の同行、手話通訳、要約筆記、点字資料、拡大文字資料、その他（具体的に）
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| 今後、弊センター主催研修会等の案内のメール配信を希望されますか。*
※上記にてご入力いただきましたメールアドレスに案内をお送りします。
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